Z roka na rok sa zvyšuje odhodlanie podvodníkov vylákať od poisťovne čo najviac, a to bez právneho nároku. Allianz – Slovenská poisťovňa v roku 2014 prešetrovala až 2354 dôvodne podozrivých škodových udalostí, z ktorých až v 2109 prípadoch bolo podozrenie potvrdené. Oproti roku 2013 ide o nárast v odhalených prípadoch až o 21 %. V roku 2014 potenciálne plnenie na poistných udalostiach v životnom a neživotnom poistení spolu predstavovalo 8 238 233 eur, z čoho interný tím vyšetrovateľov uchránil v prospech Allianz – SP až rekordných 6 037 973 eur. V deviatich z desiatich šetrených prípadov sa tak podarilo preukázať vzniknuté podozrenie z nekalého konania. Preto je veľkým úspechom, že v uplynulom roku poisťovňa odhalila až približne 2000 úskočných machinácií. Doposiaľ rekordný rok 2013 bol tak prekonaný.
Proti podvodom aj prevenciou
Vyšetrovací tím sa v súvislosti s páchaním poisťovacích podvodov zaoberá aj tými prípadmi, ktoré sa uskutočnia už v štádiu upisovania rizika (tzv. underwriting fraud). V tomto štádiu ide najmä o odhaľovanie príčin a podmienok, za ktorých sú poisťovacie podvody páchané a vykonanie takých opatrení, ktoré zamedzia ďalšiemu páchaniu poisťovacích podvodov tohto druhu. „Za najväčší úspech v tejto oblasti je možné považovať vytvorenie preventívnych opatrení v havarijnom poistení motorových vozidiel s pripoistením finančnej straty (tzv. GAP). Poisťovni sa tak podarilo v tejto oblasti znížiť počet nahlásených poistných udalostí z 1655 v roku 2013 na 765 v roku 2014, teda až o 54 %,“ uviedla Jaroslava Zemanová, vedúca oddelenia kontroly a špeciálnych činností Allianz – SP.
Lákadlá podvodníkov
V roku 2014 v oblasti neživotného poistenia vyšetrovací tím preveril celkovo 2144 podozrivých poistných udalostí, čím pre poisťovňu uchránil až 5 937 919 eur. V oblasti životného poistenia bolo prešetrených 181 podozrivých poistných udalostí s uchránenou hodnotou 97 208 eur, pričom najviac prípadov bolo práve z úrazového poistenia s uchránenou sumou 57 496 eur.
Špeciálnou kapitolou sú aj tu prípady podozrení zistených už pri upisovaní rizika, čiže vo fáze vstupu do poistenia. „Aj v tejto oblasti sme prešetrili 29 individuálnych prípadov s uchránenou hodnotou takmer 2900 eur,“ dodáva Jaroslava Zemanová. V oblasti poistenia súkromného majetku tvorí väčšinu prípadov poistenie zodpovednosti za škodu spôsobenú zamestnávateľovi pri výkone povolania.
Ďalším najčastejšie preverovaným druhom poistenia je poistenie motorových vozidiel. V tomto segmente bolo celkovo prešetrených 1031 poistných udalostí. „Skóre medzi počtom preverovaných prípadov v PZP a havarijnom poistení je takmer rovnaké. Rozdiel je však v dosiahnutej uchránenej hodnote, ktorá je až takmer trojnásobne vyššia v havarijnom poistení. Najčastejšie sa naši odborníci stretávajú napríklad s navýšenými požiadavkami za škody, ktoré sa síce stali, no klient alebo poškodený si chcel podozrivo „prilepšiť“ na úkor poisťovne,“ hovorí Jaroslava Zemanová.
Modus operandi v praxi
Najčastejšími prípadmi spomínaného konania sú jednak škodové udalosti, pri ktorých si klienti nárokujú aj plnenie škôd nesúvisiacich s konkrétnym prípadom, alebo si napríklad po dohode s autoservisom uplatnia výrazne vyššie náklady na opravu vozidla, ako boli v skutočnosti vynaložené. V oblasti poistenia vozidiel sa stále objavujú sofistikovanejšie fingované dopravné nehody a krádeže vozidiel, ktoré sú často veľmi pedantne pripravené a dôveryhodne prezentované. Zaoberajú sa nimi dobre organizované a odborne zdatné skupiny páchateľov. V prípade poistenia majetku ide zväčša o škody menšieho rozsahu, ako sú zatečenia v bytových domoch, ktoré vznikli inak, než deklaruje poškodený alebo neustále sa opakujúce poškodenia elektrospotrebičov skratom. V životnom poistení ide najmä o predĺženie doby liečenia, a takisto o fingované úrazy, ktoré sa nestali, alebo sa stali skôr, než sa dotyčný poistil, a nie sú teda predmetom poistného krytia. Výnimkou nie sú ani podfuky v rámci poistenia zodpovednosti za škodu alebo novodobé modusy operandi podvodov súvisiace s procesmi elektronizácie.
Ktorý región je najrizikovejší?
V oblasti odhaľovania poisťovacích podvodov Allianz – Slovenská poisťovňa každoročne sleduje aj vývoj prípadov z hľadiska regiónov a krajov. V roku 2014 vyšetrovací tím poisťovne preveril najviac podozrivých prípadov v Žilinskom a Banskobystrickom kraji. Tento región dominuje v životnom aj neživotnom poistení. Spolu bolo v tomto regióne prešetrených až 884 podozrivých machinácií, čo v prospech poisťovne uchránilo až 3 577 764 eur. Žilinský a Banskobystrický kraj bol v počte preverovaných káuz na prvom mieste aj v minulom roku.
V Bratislavskom a Trnavskom kraji poisťovňa eviduje spolu 512 podozrivých škôd, v Nitrianskom a Trenčianskom celkom 582 udalostí. V roku 2014 výrazne najmenej podozrení priniesol Košický a Prešovský kraj, a to spolu 376 podozrení.
Kto je podvodník?
Vyšetrovací tím Allianz – SP sa v bežnej praxi stretáva s rôznymi typmi podozrivých klientov. Najčastejšie ide o dva profily podvodníkov. Prvú skupinu tvoria klienti, ktorí využijú príležitosť v podobe poistenia na obohatenie sa v situácii, keď nemajú dané riziko zmluvne kryté, alebo jeho škoda je v skutočnosti nižšia ako požadujú. Takíto klienti nevstupujú do poistného vzťahu s vedomým zámerom zneužiť poistenie. Snažia sa jednoducho pokryť vlastnú stratu, na ktorej odškodnenie by inak, podľa poistných podmienok stanovených v zmluve, nemali nárok.
Druhá skupina už na začiatku vstupuje do poistenia so zámerom obohatiť sa na úkor poisťovne, pričom mnohokrát veľmi dobre ovláda všetky podmienky a výluky jednotlivých produktov. Takéto subjekty často predstavujú dobre zorganizovanú skupinu poisťovacích podvodníkov, ktorých sa niekedy podarí odhaliť až po sérii poistných udalostí, prípadne podvodných pokusov.
Čestných klientov chráni silný tím
Počet pokusov o podvody narastá. Poisťovne sa snažia eliminovať tlak potenciálnych hrozieb tým, že kladú stále väčší dôraz na prevenciu a prešetrovanie podozrivých prípadov. Allianz – Slovenská poisťovňa má zavedený elektronický indikačný systém, kontrolné mechanizmy, nástroje na simulácie škôd a technickej prijateľnosti pri dopravných nehodách a v neposlednom rade samostatný tím vyšetrovateľov, ktorý sa skladá z bývalých policajtov, znalcov z odboru cestnej dopravy či znalcov pre oblasť požiarov a výbuchov.
Experti sa zaoberajú každou podozrivou škodovou udalosťou jednotlivo a prešetrujú okolnosti priamo na mieste. „Naši zamestnanci úzko spolupracujú aj s ostatnými lokálnymi poisťovňami, s ktorými si pravidelne vymieňajú praktické skúsenosti. Takisto dlhodobo spolupracujú s Policajným zborom SR, a to na všetkých úrovniach. Ďalej s Hasičským a záchranným zborom SR, Slovenskou asociáciou poisťovní a inými zainteresovanými subjektmi. V niektorých zložitejších prípadoch je zaangažovaná aj externá detektívna spoločnosť ,“ hovorí Vojtech Kosík, vedúci skupiny špeciálnych činností Allianz – SP.
V minulom roku sa vyšetrovateľom podarilo v súčinnosti so zložkami polície preukázať niekoľko závažných poisťovacích podvodov organizovaných skupín. V rámci trestného konania sa taktiež podarilo zabezpečiť právne kroky k tomu, aby boli poisťovni spätne vrátené predtým vyplatené finančné prostriedky za poskytnuté poistné plnenie z havarijného poistenia, a to najmä v prípade dobre pripravených fingovaných škodových udalostí.
Lož má krátke nohy
Poisťovací podvod je v medziach zákona definovaný ako trestný čin. Za jeho spáchanie v prípade usvedčenia hrozí páchateľovi v závislosti od výšky a okolností spôsobenej škody buď finančný trest, alebo trest odňatia slobody až do 15 rokov. Vo všetkých prípadoch je však potrebné nahradiť spôsobenú škodu ako aj všetky vzniknuté trovy poškodenému, teda poisťovni. Spáchať poisťovací podvod je nielen nečestný, ale aj pomerne riskantný a nebezpečný spôsob, ako sa dopracovať k finančnej hotovosti. Potenciálni poisťovací podvodníci by si preto mali uvedomiť všetky dôsledky svojho nekalého konania ešte predtým, ako trestný čin vôbec spôsobia a na svoj plán by mali rýchlo zabudnúť. V opačnom prípade ich môže podvod stáť nielen peniaze, ale aj pár rokov slobody.
„Allianz - Slovenská poisťovňa prijala a uplatňuje politiku nulovej tolerancie podvodov na všetkých úrovniach organizačnej štruktúry. Na podporu tohto cieľa zaviedla aj vlastný program boja proti podvodom, ktorý je založený na prevencii, odhaľovaní a vyšetrovaní podvodov,“ hovorí Vladimíra Strmeňová z oddelenia sporovej agendy Allianz – SP.
Poisťovacie podvody v uplynulom roku:
Zálusk na 2 000 000 eur
V minulom roku vyšetrovací tím Allianz - SP odhalil podvod s najvyššou uchránenou sumou – až 2 milióny eur. Išlo o poistenie, ktorým si klient poistil svoj majetok na všetky riziká. Podnikateľ nahlásil poistnú udalosť, pri ktorej si v dôsledku poškodenej technológie nárokoval na plnenie poškodených potravín, zariadenia a ušlého zisku z dôvodu prerušenia prevádzky. Vyšetrovateľom likvidácie sa však hlásenie zdalo podozrivé. Pri podrobnom šetrení vzniku udalosti sa nakoniec zistilo, že technológia bola poškodená ešte dávno pred uzatvorením poistenia, čo podvodník zamlčal a škoda samozrejme nevznikla tak, ako nahlásil poisťovni. Na základe zistených skutočností nebolo poistné plnenie vyplatené.
Fingovaná autonehoda
Častým objektom podvodníkov bolo aj pripoistenie finančnej straty k havarijnému poisteniu motorového vozidla (GAP). Takýmto prípadom bola aj škoda, ktorá presahovala sumu 25 000 eur. Poistený si kúpil v Nemecku zachovalé ojazdené auto za približne 10 000 eur. Keď pri poisťovaní zistil, že v prípade totálnej škody by zaň mohol od poisťovne získať niekoľkonásobne viac, rozhodol sa úmyselne ho poškodiť. Z obavy o svoje zdravie vozidlo nezdevastoval počas jazdy. Spolu s kamarátom auto zdemolovali nárazom vysokozdvižného vozíka a vrak pristavili k stromu, kde simulovali náraz. Samozrejme, vyšetrovatelia podľa doterajších skúseností okamžite zbadali, že na náraze čosi nesedí. Po analýze prípadu bolo poistné plnenie zamietnuté a páchateľov v rámci trestného konania v súčasnosti vyšetruje polícia.
Podvod v cestovnom poistení
Koncom roka 2014 bola neznámou osobou telefonicky nahlásená poistná udalosť z dovolenky v Egypte. Pri identifikácii klient uviedol presné osobné údaje poistenej osoby a aj číslo poistnej zmluvy. Počas dovolenky v Egypte sa vraj u manželov prejavili tráviace ťažkosti, a preto boli ošetrení v zdravotníckom zariadení. Náklady na ošetrenie mali uhradiť v hotovosti. Po doložení potrebných dokumentov poisťovni sa však vyskytli drobné rozpory, na základe čoho bola hlásená poistná udalosť detailnejšie preverená. Následne sa zistilo, že „poistení“ sa v čase vzniku poistnej udalosti nachádzali na území Slovenska a žiadnu poistnú zmluvu neuzatvorili. Taktiež vysvitlo, že manželia v Egypte dovolenkovali v celkom inom čase ako uviedli. Ich neoprávnene požadované poistné plnenie, ktoré presiahlo sumu 1 700 eur, bolo zamietnuté a v súčasnosti tento prípad vyšetruje polícia.
Účelové úrazové poistenie
Často sa tiež stáva, že podvodníci nemajú svoj podvod dopredu naplánovaný, skôr ho berú ako výhodnú kompenzáciu a zhodnotenie svojich nepríjemností. Vhodným príkladom je situácia, kedy poistený v rámci svojho úrazového poistenia nahlásil, že si pri lyžovaní vážne poranil koleno. Porovnaním dátumu uzavretia poistnej zmluvy a dátumu ošetrenia v zdravotníckom zariadení sa potvrdilo podozrenie, že poistený vo svojom hlásení neuviedol pravdivé skutočnosti ohľadne času a vzniku poranenia. Bolo zistené, že k úrazu skutočne došlo, avšak jeden deň pred účinnosťou poistnej zmluvy, teda v čase, kedy jeho zmluva ešte nebola platná. Poistený si ju totiž uzatvoril až po úraze a na lekárske ošetrenie išiel až o 2 dni neskôr, keď sa mu zdravotný stav výrazne zhoršil. Nakoľko bol tento pokus o podvod odhalený v počiatočnom štádiu, k presnému vyčísleniu uplatnených nárokov nedošlo. Predbežný odhad by bol podľa vyšetrovateľov viac ako 500 eur.
